Questionnaire santé mineur

QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE

L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE

L'INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION

DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À

CONTRAINTES PARTICULIÈRES

(Annexe II-23, art. A. 231-3 du code du sport)

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale :

Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel

âge il est capable de le faire.

Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de

suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c'est recommandé pour tous.

En as-tu parlé avec un médecin ? T'a-t-il examiné (e) pour te conseiller ?

Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n'y a pas de bonnes

ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de

t'aider.

Tu es

Ton âge:

Depuis l'année derniére

Es-tu allé (e) à l'hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?

Oui

Non

As-tu été opéré (e) ?

Oui

Non

As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?

Oui

Non

As-tu beaucoup maigri ou grossi ?

Oui

Non

As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?

Oui

Non

As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé sans te souvenir de ce qui s'était passé ?

Oui

Non

As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t'ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?

Oui

Non

As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d'habitude ?

Oui

Non

As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?

Oui

Non

As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

Oui

Non

As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?

Oui

Non

As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?

Oui

Non

As-tu arrêté le sport à cause d'un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Oui

Non

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

Te sens-tu très fatigué (e) ?

Oui

Non

As-tu du mal à t'endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?

Oui

Non

Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?

Oui

Non

Te sens-tu triste ou inquiet ?

Oui

Non

Pleures-tu plus souvent ?

Oui

Non

Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d'une blessure que tu t'es faite cette année ?

Oui

Non

Aujourd'hui

Penses-tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

Oui

Non

Penses-tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

Oui

Non

Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Oui

Non

Questions à faire remplir par tes parents

Quelqu'un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l'âge de 50 ans ?

Oui

Non

Etes-vous inquiet pour son poids ? Trouvez-vous qu'il se nourrit trop ou pas assez ?

Oui

Non

Avez-vous manqué l'examen de santé prévu à l'âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l'âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)

Oui

Non

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu'il t'examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

---------------------------------------------------------

Attestation

dans le cadre de l’article 193 des Règlements Sportifs de la FFT pris en application

des articles D. 231-1-4-1 et A. 231-3 du Code du Sport

Je soussigné(e) M/Mme

Exerçant l’autorité parentale sur

atteste(nt) que chacune des rubriques du questionnaire « Questionnaire relatif à l’état

de santé du sportif mineur en vue de l’obtention, du renouvellement d’une licence d’une

fédération sportive ou de l’inscription à une compétition sportive autorisée par une

fédération délégataire ou organisée par une fédération agréée, hors disciplines à

contraintes particulières » a donné lieu à une réponse négative.

E‑mail - (permet de recevoir une copie du formulaire)

Date

signature(s) des personnes exerçant l’autorité parentale

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

!! le bouton envoie s'affiche 10s après avoir signé le document